Onjuiste letselschadeclaim indienen: gevolgen van misleiding van een verzekeraar

Wie na een verkeersongeval schade claimt, moet de verzekeraar volledig en naar waarheid informeren. Het bewust verstrekken van onjuiste informatie over letsel, beschadigde eigendommen of inkomensverlies kan grote gevolgen hebben. De verzekeraar kan de schadeclaim afwijzen, betaalde bedragen terugvorderen en de kosten van een fraudeonderzoek op de benadeelde verhalen.

Dat blijkt uit een arrest van het gerechtshof Amsterdam. Een fietser verstrekte na een aanrijding volgens het hof opzettelijk onjuiste informatie over zijn letsel en beschadigde spullen. Hij moet daarom 4.432 euro aan Nationale-Nederlanden betalen, vermeerderd met rente en proceskosten.

Letselschadeclaim na aanrijding met fietser
De zaak begon met een verkeersongeval op 1 mei 2022. Een man werd op zijn fiets aangereden door een auto die bij Nationale-Nederlanden was verzekerd. Zijn belangenbehartiger stelde de verzekeraar aansprakelijk voor de gevolgen van het ongeval.

De fietser meldde dat hij letsel had opgelopen. Daarnaast claimde hij schade aan zijn fiets, mobiele telefoon, jas en broek. Ook stelde hij dat hij door het ongeval ernstig beperkt was geraakt.

Nationale-Nederlanden nam de claim in behandeling, maar zag aanleiding voor nader onderzoek. Uit de CIS-databank bleek dat de man meerdere keren voorkwam in interne en externe verwijzingsregisters. Daaronder waren twee registraties wegens eerdere misleiding van verzekeraars.

Ook waren er andere opvallende omstandigheden. In de politiemelding werd alleen gesproken over materiële schade aan de auto en de fiets. Bovendien ontving Nationale-Nederlanden enkele maanden later een nieuwe aansprakelijkstelling namens dezelfde man, ditmaal naar aanleiding van een andere aanrijding waarbij hij als scooterbestuurder betrokken was.

Onderzoek door afdeling speciale zaken
De verzekeraar droeg het dossier over aan haar afdeling speciale zaken. Vervolgens werd een externe tactisch onderzoeker ingeschakeld.

De onderzoeker sprak onder anderen met:

• de fietser
• de bestuurder van de auto;
• een passagier van de auto;
• een betrokken politieambtenaar.

Ook werd beeldmateriaal bekeken dat kort na het ongeval was gemaakt. Volgens Nationale-Nederlanden kwam daaruit een ander beeld naar voren dan uit de verklaringen van de fietser.

De man had verklaard dat hij vóór het ongeval gezond was, na de aanrijding niet meer kon staan en vervolgens bijna volledig immobiel was geworden. Op het beeldmateriaal waren direct na de aanrijding echter geen zichtbare beperkingen te zien.

Ook hield de man op de beelden een ogenschijnlijk onbeschadigde telefoon vast. Verder droeg hij andere kleding dan de jas en broek waarvoor hij later een schadevergoeding vroeg.

Geen bewijs voor letsel door de aanrijding
Volgens het hof waren er onvoldoende aanknopingspunten om aan te nemen dat de fietser door het ongeval letsel had opgelopen. De bestuurder, de passagier en een politieambtenaar hadden geen letsel waargenomen. Ook het beeldmateriaal bood daarvoor geen ondersteuning.

Tijdens de zitting in hoger beroep stelde de man voor het eerst dat hij bij de aanrijding een schaafwond aan zijn scheenbeen had opgelopen. Deze wond zou vervolgens zijn geïnfecteerd, waarna uiteindelijk zijn voet moest worden geamputeerd.

Het hof liet deze stelling buiten beschouwing. De man had dit verband niet eerder aangevoerd en de nieuwe stelling zou aanvullend onderzoek noodzakelijk maken. Bovendien had hij de gestelde medische relatie met concrete medische stukken moeten onderbouwen.

Bij een letselschadeclaim moet niet alleen worden aangetoond dat iemand klachten of beperkingen heeft. Ook moet aannemelijk worden gemaakt dat deze klachten door het betreffende ongeval zijn veroorzaakt. Dit wordt het causaal verband genoemd.

Geclaimde schade aan telefoon en kleding
Ook de schade aan de mobiele telefoon en kleding was volgens het hof niet overtuigend onderbouwd. De man had foto’s ingediend van een kapotte telefoon en beschadigde kleding. Hij verklaarde dat deze spullen bij de aanrijding van 1 mei 2022 waren beschadigd.

Op het beeldmateriaal van direct na de aanrijding was echter een onbeschadigde telefoon te zien. Bovendien droeg de man andere kleding dan de kleding waarvan hij later foto’s indiende.

Later verklaarde hij dat een deel van de foto’s mogelijk betrekking had op een andere aanrijding. Die uitleg overtuigde het hof niet. De man had eerder namelijk uitdrukkelijk verklaard dat die andere aanrijding niets met de schadeclaim in deze zaak te maken had.

Opzettelijke misleiding van de verzekeraar
Het hof concludeerde dat de man had geprobeerd Nationale-Nederlanden opzettelijk te misleiden. Daarmee handelde hij onrechtmatig tegenover de verzekeraar.

Een poging tot verzekeringsfraude kan dus ook tot aansprakelijkheid leiden wanneer de verzekeraar de geclaimde schade uiteindelijk niet uitkeert. Het gaat erom dat de claimant bewust een onjuiste voorstelling van zaken geeft met het doel de verzekeraar tot een betaling te bewegen waarop geen recht bestaat.

De juridische grondslag voor de vordering van de verzekeraar was artikel 6:162 van het Burgerlijk Wetboek. Dit artikel bepaalt dat degene die tegenover een ander een onrechtmatige daad pleegt, verplicht is de daardoor ontstane schade te vergoeden.

Vrijspraak voor fraude niet doorslaggevend
De fietser wees erop dat hij in een strafzaak was vrijgesproken van fraude. Volgens hem betekende deze vrijspraak dat niet kon worden vastgesteld dat hij de verzekeraar opzettelijk had misleid.

Het hof volgde dit standpunt niet. Een civiele rechter is niet gebonden aan een strafrechtelijke vrijspraak. In het strafrecht moet het ten laste gelegde feit wettig en overtuigend worden bewezen. In een civiele procedure geldt een andere bewijsmaatstaf.

Een strafrechtelijke vrijspraak betekent daarom niet automatisch dat iemand ook civielrechtelijk niet aansprakelijk kan zijn. De civiele rechter beoordeelt zelfstandig of de feiten voldoende zijn komen vast te staan.

In deze zaak had het strafvonnis vrije bewijskracht. Het hof mocht de vrijspraak meewegen, maar hoefde daaraan geen doorslaggevende betekenis toe te kennen. Tegenover het door Nationale-Nederlanden verzamelde bewijs had de fietser volgens het hof onvoldoende ingebracht.

Verzekeraar erkende gedeeltelijke aansprakelijkheid
Nationale-Nederlanden had de aansprakelijkheid voor het verkeersongeval op grond van artikel 185 van de Wegenverkeerswet voor 50 procent erkend. De fietser had zelf ook verkeersfouten gemaakt, waardoor de verzekeraar niet de volledige ongevalsschade hoefde te vergoeden.

De gedeeltelijke erkenning van aansprakelijkheid betekende volgens het hof niet dat Nationale-Nederlanden geen onderzoek naar de schadeclaim mocht doen. Er moet onderscheid worden gemaakt tussen:

• aansprakelijkheid voor het ontstaan van het verkeersongeval;
• de vraag welke schade daadwerkelijk door het ongeval is veroorzaakt;
• onrechtmatig handelen door onjuiste schadegegevens te verstrekken.

Een verzekeraar kan dus aansprakelijkheid voor een ongeval erkennen en tegelijkertijd vaststellen dat bepaalde opgevoerde schadeposten onjuist of frauduleus zijn.

Onderzoekskosten verhalen op de claimant
Nationale-Nederlanden vorderde in totaal 4.432 euro van de fietser. Dit bedrag bestond uit:

• 532 euro aan interne onderzoekskosten;
• 2.400 euro aan kosten van de externe onderzoeker;
• 1.500 euro aan te veel betaalde buitengerechtelijke kosten.

Het hof wees deze bedragen toe. Volgens de rechter had de verzekeraar voldoende aanleiding om onderzoek te doen naar de juistheid van de schadeclaim.

De kosten van een fraudeonderzoek kunnen als schade worden verhaald wanneer zij in redelijkheid zijn gemaakt als gevolg van onrechtmatig handelen. De verzekeraar moet wel kunnen onderbouwen waarom het onderzoek noodzakelijk was en hoe hoog de gemaakte kosten waren.

Bij de beoordeling kan ook het bredere maatschappelijke belang van bestrijding van verzekeringsfraude meewegen. Verzekeringsfraude leidt immers tot extra kosten voor verzekeraars en kan uiteindelijk gevolgen hebben voor de premies van alle verzekerden.

Buitengerechtelijke kosten terugbetalen
Nationale-Nederlanden had aanvankelijk 2.000 euro aan de belangenbehartiger van de fietser betaald als vergoeding voor buitengerechtelijke kosten. Dit zijn de redelijke kosten die worden gemaakt om aansprakelijkheid vast te stellen en een schadevergoeding te verkrijgen.

Volgens het hof was onvoldoende onderbouwd dat meer dan 500 euro aan buitengerechtelijke kosten redelijk en noodzakelijk was geweest. Een belangrijk deel van de werkzaamheden hield verband met vragen en discussies die door de onjuiste informatie van de man waren ontstaan.

Daarom moest hij 1.500 euro van de betaalde buitengerechtelijke kosten terugbetalen.

Deze beslissing laat zien dat een verzekeraar niet zonder meer alle kosten van een belangenbehartiger hoeft te vergoeden. Alleen redelijke kosten die in redelijkheid zijn gemaakt, komen voor vergoeding in aanmerking. Werkzaamheden die noodzakelijk worden door misleidende verklaringen van de claimant kunnen voor diens eigen rekening blijven.

Eerder betaald voorschot
De verzekeraar had ook 500 euro aan de fietser betaald. Dit bedrag was uiteindelijk aangemerkt als een slotbetaling voor de fietsschade en het smartengeld.

Dit bedrag maakte geen deel uit van de toegewezen terugvordering van 4.432 euro. De verzekeraar vorderde in de procedure de interne en externe onderzoekskosten en een gedeelte van de betaalde buitengerechtelijke kosten.

De zaak laat daarmee zien dat fraude of misleiding niet automatisch betekent dat iedere betaling moet worden terugbetaald. Per bedrag moet worden beoordeeld waarom het is betaald en of de verzekeraar een juridische grondslag heeft om het terug te vorderen.

Registratie wegens verzekeringsfraude
Een vermoeden van fraude kan naast een terugbetalingsverplichting ook andere gevolgen hebben. Een verzekeraar kan persoonsgegevens onder voorwaarden opnemen in een intern incidentenregister of het Extern Verwijzingsregister.

Verzekeraars raadplegen deze registers bij de beoordeling van verzekeringsaanvragen en schadeclaims. Een registratie kan het daardoor moeilijker maken om een nieuwe verzekering af te sluiten.

Voor opname in een extern register gelden strenge eisen. De verzekeraar moet voldoende bewijs hebben voor betrokkenheid bij fraude of ander verwijtbaar gedrag. Ook moet de registratie proportioneel zijn. De duur en gevolgen van de registratie mogen niet verder gaan dan noodzakelijk.

De precieze rechtmatigheid van eventuele registraties stond in deze procedure niet centraal. De zaak ging over de schade die Nationale-Nederlanden door de poging tot misleiding had geleden.

Eerlijk informeren na een verkeersongeval
Een slachtoffer van een verkeersongeval heeft recht op vergoeding van de schade die daadwerkelijk door het ongeval is ontstaan. Daartegenover staat de verplichting om de verzekeraar juist en volledig te informeren.

Dat betekent onder meer dat een slachtoffer:

• geen klachten moet overdrijven;
• duidelijk moet zijn over bestaande gezondheidsproblemen;
• eerdere en latere ongevallen moet melden wanneer die relevant zijn;
• alleen schade moet claimen die werkelijk is geleden;
• facturen, foto’s en andere bewijsstukken correct moet toelichten
• geen beschadigde spullen aan een verkeerd ongeval moet koppelen;
• vragen van de verzekeraar naar waarheid moet beantwoorden.

Niet iedere vergissing is verzekeringsfraude. In een langdurige letselschadezaak kunnen fouten, onduidelijkheden of tegenstrijdigheden ontstaan zonder dat iemand de bedoeling heeft de verzekeraar te misleiden. Voor fraude is opzet tot misleiding vereist.

Wanneer informatie onjuist blijkt te zijn, is het daarom verstandig die fout zo snel mogelijk te corrigeren en uit te leggen hoe deze is ontstaan.

Bewijs van letselschade verzamelen
Om discussie met de verzekeraar te voorkomen, is het belangrijk om de schade na een ongeval zorgvuldig vast te leggen. Bruikbare bewijsstukken zijn bijvoorbeeld:

• medische dossiers en behandelverslagen;
• foto’s van zichtbaar letsel;
• foto’s van beschadigde eigendommen;
• aankoopbewijzen en reparatiefacturen;
• een proces-verbaal of aanrijdingsformulier;
• verklaringen van getuigen;
• loonstroken, jaarrekeningen en belastingaangiften;
• een overzicht van gemaakte kosten;
• correspondentie met artsen, werkgevers en verzekeraars.

Bij medische klachten is het belangrijk om tijdig een arts te bezoeken. Een late melding van klachten kan tot discussie leiden over de vraag of de klachten werkelijk door het ongeval zijn veroorzaakt.

Rol van de belangenbehartiger
Een gespecialiseerde letselschadeadvocaat of letselschade-expert kan helpen om een claim zorgvuldig op te bouwen. De belangenbehartiger moet echter kunnen vertrouwen op de informatie die de cliënt verstrekt.

Een claimant die relevante feiten verzwijgt of bewust onjuiste informatie geeft, brengt niet alleen zijn eigen schadeclaim in gevaar. Ook kan de behandeling van de zaak onnodig ingewikkeld en kostbaar worden.

Daarom is volledige openheid tegenover de eigen belangenbehartiger essentieel. Ook belastende of mogelijk nadelige informatie, zoals eerdere klachten, ongevallen of verzekeringsregistraties, moet worden besproken. De belangenbehartiger kan vervolgens beoordelen welke informatie juridisch relevant is en hoe deze correct aan de verzekeraar moet worden gepresenteerd.

Gevolgen van fraude bij een letselschadeclaim
Een poging om een verzekeraar te misleiden kan vergaande financiële en juridische gevolgen hebben. Mogelijke consequenties zijn:

• afwijzing van de schadeclaim;
• stopzetting van verdere voorschotten;
• terugvordering van betaalde bedragen;
• vergoeding van interne onderzoekskosten;
• vergoeding van de kosten van een extern fraudeonderzoek;
• verlies van aanspraak op buitengerechtelijke kosten;
• registratie in interne of externe waarschuwingsregisters;
• beëindiging van verzekeringen;
• een civiele procedure;
• aangifte en strafrechtelijke vervolging;
• veroordeling in proceskosten.

In de Amsterdamse zaak kwamen ook de proceskosten voor rekening van de fietser. Naast de toegewezen 4.432 euro moest hij 2.651 euro aan kosten van het hoger beroep betalen, vermeerderd met nakosten en wettelijke rente.

Conclusie
Een slachtoffer van een verkeersongeval mag vergoeding vragen voor alle schade die werkelijk door het ongeval is veroorzaakt. De claimant moet daarbij wel eerlijk, controleerbaar en consistent verklaren.

In deze zaak concludeerde het gerechtshof Amsterdam dat een fietser Nationale-Nederlanden opzettelijk had geprobeerd te misleiden over zijn letsel en beschadigde eigendommen. De strafrechtelijke vrijspraak van fraude veranderde daar niets aan, omdat de civiele rechter een zelfstandig oordeel mocht vormen.

De fietser moet de interne en externe onderzoekskosten en een deel van de betaalde buitengerechtelijke kosten vergoeden. Het arrest maakt duidelijk dat misleiding bij een letselschadeclaim niet alleen kan leiden tot afwijzing van de claim, maar ook tot een aanzienlijke betalingsverplichting tegenover de verzekeraar.